Champfleuri

Inscriptions à partir du 1er novembre 2012 :

 

Nom

 

Prénom

 

Date de Naissance : (ex. 15/05/1990)

 

Sexe

Masculin
Feminin

 

Adresse

 

Code Postal

 

Ville

 

Téléphone Domicile

 

Téléphone Portable

 

Téléphone Travail

 

Adresse Email

 

Première fois à Champfleuri?

Oui
Non

 

Séjour choisi

 

Date d'aujourd'hui : (ex. 15/05/1990)

 

Signature

 

Suivant le camp choisi, merci d'indiquer l'info suivant:

 

Prénom de votre conjoint

 

Date de naissance

 

Nombre d'enfants0 1 2 3 4 5 6

 

Merci de préciser les prénoms, dates de naissances, et sexes de vos enfants